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Preguntas Frecuentes

 

P1: ¿Qué es Planifique Para Su Salud?

R1: Planifique Para Su Salud es una campaña de educación pública que otorga a las mujeres la información importante que necesitan para tomar decisiones financieras y relacionadas con sus beneficios de salud en momentos clave de sus vidas, tales como comenzar un nuevo trabajo, casarse, tener un bebé o volver a empezar. Debido a que la tendencia en los seguros de salud se mueve hacia la opción del consumidor, estos tendrán la oportunidad de asumir la responsabilidad sobre sus opciones de seguro y beneficios de salud. Nuestra campaña busca proporcionarles las herramientas y la información necesarias para orientar sus opciones.

Con este fin, Planifique Para Su Salud proporciona a los consumidores información y recursos accesibles y fáciles de entender. Estos incluyen:

  • Un sitio en Internet con información y consejos sobre diferentes productos de seguro.

  • Herramientas para evaluar de qué manera los cambios de la vida impactarán en los planes de atención de salud y las finanzas, incluyendo la calculadora de gastos de salud (una herramienta que le ayuda a estimar sus gastos anuales médicos, dentales, de visión y de recetas de acuerdo con su edad, sus condiciones y la frecuencia de sus visitas al consultorio médico) y las prioridades en sus beneficios de salud (una herramienta para evaluar un paquete de beneficios de salud o comparar uno o más paquetes considerando lo que usted realmente necesita de un plan de beneficios de salud y los aspectos de un plan que son más importantes para usted).

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P2: ¿Por qué la campaña se concentra en el seguro de salud y la planificación financiera?

R2: Muchas mujeres se ven confundidas frente a sus opciones de beneficios de salud y no tienen la información necesaria para tomar las mejores decisiones financieras y de salud en los momentos clave de sus vidas. Además, muchas mujeres no consideran sus decisiones de atención de salud como parte de su planificación financiera general, incluso cuando estas opciones pueden tener un gran impacto sobre su salud y su bienestar financiero. Planifique Para Su Salud brinda a las mujeres las herramientas para hacerse cargo de su planificación de seguro de salud en los acontecimientos clave de su vida y los recursos para elegir las opciones individuales adecuadas en cuanto a salud y finanzas.

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P3: ¿Qué organizaciones participan en Planifique Para Su Salud?

R3: Aetna se asoció con la Financial Planning Association para llevar este programa a los consumidores.

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P4: ¿Qué sabe la mujer estadounidense promedio acerca de los planes de atención de salud dirigidos por el consumidor?

R4: A partir de una encuesta reciente realizada por Planifique Para Su Salud para evaluar el conocimiento de las mujeres (que son las que mayormente toman las decisiones relacionadas con la atención de salud) respecto de la planificación de la atención de salud, descubrimos que:

  • A pesar de que la mayoría de las mujeres (el 65 por ciento) considera que están informadas acerca de su plan de seguro, un gran número de ellas ni siquiera conoce la información básica relacionada con los aspectos financieros de la cobertura de salud:

    • El cincuenta por ciento de las mujeres que tienen un plan de salud patrocinado por su empleador no saben cuánto éste contribuye al plan por mes.

    • Un porcentaje significativo de las mujeres encuestadas (el 33 por ciento) admiten que no saben qué es el coseguro.

    • El cuarenta y tres por ciento de las mujeres creen que una visita al médico de cuidado primario cuesta menos de $50, de acuerdo a una encuesta interactiva de Wall Street Journal/Harris Interactive Poll, cuando en realidad la visita promedio a un consultorio cuesta $200.

  • Sólo el 19 por ciento de las mujeres han presupuestado una suma de dinero aparte para los costos anuales de atención de salud.

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P5: ¿Cuáles son algunos de los descubrimientos clave de la encuesta Planifique Para Su Salud?

R5: Esta encuesta reveló que más de la mitad de las mujeres encuestadas dicen que se enfrentan a un desafío al elegir su plan de seguro de salud. Cuando se les pregunta acerca de ese desafío, la respuesta más común es que la información que se encuentra disponible es confusa o difícil de entender.

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P6: ¿En qué deberían concentrarse los consumidores con respecto a la planificación de la atención de salud?

R6: En general, los consumidores deberían estar más conscientes en cuanto a cómo sus beneficios de salud y sus opciones de atención de salud influyen en su salud y su bienestar financiero. A partir de la encuesta Planifique Para Su Salud descubrimos que los consumidores deben concentrarse en la incorporación de las opciones de atención de salud a su planificación financiera. A pesar de que el 91 por ciento de las mujeres considera que su plan de salud es importante para asegurar su futuro bienestar financiero, sólo el 31 por ciento considera el seguro de salud como parte de su cartera financiera.

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P7: ¿Cómo puede la gente obtener más información acerca de Planifique Para Su Salud?

R7: Las personas pueden obtener información acerca de Planifique Para Su Salud fácilmente visitando el sitio en Internet del programa: www.PlanifiqueParaSuSalud.com. Este sitio proporciona información sobre la planificación del futuro financiero de su atención de salud y herramientas para ayudar a las personas a determinar qué plan es el mejor para ellas de acuerdo con los acontecimientos de sus vidas.

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P8: ¿Cuáles son algunas de las características y herramientas que les ofrecen a los consumidores?

R8: PlanifiqueParaSuSalud.com tiene disponibles varias herramientas para ayudar a las personas a tomar las decisiones correctas con respecto a su seguro de salud y sus finanzas. Por ejemplo, tenemos una calculadora de gastos de salud que le permite estimar sus gastos médicos, dentales, de visión y de recetas anuales basándose en su edad, sus condiciones y la frecuencia de sus visitas al consultorio médico. Además, ofrecemos la herramienta de evaluación personal las prioridades en sus beneficios de salud para que lo ayude a calcular qué necesita realmente de su plan de beneficios de salud y los aspectos del plan que son más importantes para usted.

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P9: ¿Qué es un plan de salud dirigido por el consumidor?

R9: También llamados "gestionados por el consumidor" o "de elección del consumidor", este tipo de plan de salud brinda a sus miembros más opciones y flexibilidad a la hora de tomar decisiones sobre beneficios de salud y más control sobre sus dólares de beneficios de salud. Generalmente, estos planes incluyen un fondo o cuenta de salud para los gastos médicos cubiertos. Según el tipo de fondo o cuenta, los dólares sin utilizar pueden transferirse año a año para cubrir los gastos médicos en los años siguientes durante el tiempo que dure la inscripción del miembro en el plan.

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P10: ¿Cuál es la diferencia entre el seguro de salud tradicional y la atención médica administrada?

R10: Con el seguro tradicional (indemnity) puede elegir cualquier médico u hospital en el momento en que necesita el servicio. No necesita una remisión para consultar a un médico. En el caso de la atención médica administrada, los médicos, los hospitales y otros profesionales de la atención de la salud hacen un contrato con el plan de salud para formar redes que proporcionan los servicios de atención de salud. Normalmente, usted selecciona médicos y hospitales dentro de esas redes para conseguir la máxima cobertura disponible a través del plan de salud. Los planes de atención médica administrada ofrecen a los consumidores servicios de salud integrales y proporcionan incentivos financieros para que los pacientes los utilicen con médicos y hospitales dentro de la red. Por lo general, también debe recibir aprobación por parte del plan antes de internarse en un hospital o visitar a un especialista. Algunos planes de atención médica administrada, como las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) y los planes de puntos de servicio (POS, por sus siglas en inglés) seleccionados, requieren que elija un médico de cuidado primario. En una HMO, el médico de cuidado primario coordina su atención y lo remite a los especialistas. En las POS, el médico de cuidado primario tiene la misma función, pero usted tiene la opción de ir directamente a un especialista con un nivel menor de beneficios. Los planes POS generalmente ofrecen mayor flexibilidad que los HMO, pero las primas son normalmente más altas.

  • El rol del médico de cuidado primario: los planes de atención médica administrada reestablecen el rol del "médico de familia" alentando la relación constante entre usted y su médico de cuidado primario (generalmente un médico de familia, un internista o un pediatra). Además de saber e interesarse por usted, hoy en día el médico de cuidado primario coordina cualquier servicio o atención especializada que usted pueda necesitar. Administra los recursos médicos disponibles, guiándolo a través de exámenes y tratamientos. Si necesita un especialista, lo remitirá a uno según sea adecuado.

  • Facturación y pagos: con un seguro de salud tradicional, los médicos y los hospitales le facturan a usted o al proveedor de su plan de salud por cada servicio prestado. Generalmente usted paga un deducible y un porcentaje de los honorarios del médico. Usted se hace responsable de los cargos adicionales si el plan de salud no paga el total de los estos.

Con un plan de atención médica administrada, los médicos y los hospitales de la red generalmente le facturan al plan por los servicios cubiertos. Los médicos y los hospitales que no pertenecen a la red le facturan a usted directamente. Usted normalmente paga un copago (tarifa plana) o un coseguro (un porcentaje de la tarifa del servicio) por los servicios dentro de la red del plan de salud. Si utiliza médicos, hospitales o servicios fuera de la red, probablemente tendrá que pagar un deducible y un porcentaje de los cargos o quizás no tenga cobertura en absoluto, dependiendo del tipo de plan de atención médica administrada que tenga.

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P11: ¿Dónde puedo conseguir un resumen de mis beneficios?

R11: La mayoría de los empleadores distribuyen un cuadernillo de beneficios directamente a sus empleados. Si desea obtener información más completa, solicite su certificado de cobertura.

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P12: ¿Cuál es la diferencia entre deducibles y copagos?

R12: Un deducible por año calendario es el monto de gastos médicos cubiertos que un individuo paga cada año calendario antes de que el plan pague los beneficios. Un copago es la tarifa que cobra un profesional de atención de salud a un individuo por un gasto médico cubierto o por gastos de medicamentos con receta cubiertos.

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P13: ¿Qué pasa con mi cobertura si renuncio a mi trabajo o si me despiden?

R13: Según la mayoría de los planes de las compañías, usted tiene la opción de comprar cobertura continua con COBRA (por sus siglas en inglés) bajo ciertas condiciones.

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P14: ¿Qué pasa con mi cobertura si me mudo fuera de esta zona?

R14: Puede depender del plan seleccionado por su empleador. En muchos casos usted puede mantener sus beneficios existentes. Sin embargo, si su plan no ofrece servicios en su nueva ubicación, deberá elegir otro plan.

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P15: ¿Qué pasa si mi cónyuge y yo nos divorciamos?

R15: El empleado o el empleador debe presentar una solicitud de terminación si uno de los cónyuges ya no va a tener cobertura del plan. Generalmente, un ex cónyuge puede elegir continuar con la cobertura del plan del cónyuge por un período con COBRA. El pago de esta continuación en los beneficios de salud o cobertura alternativa puede ser determinado por los términos de un divorcio. Un cónyuge puede estar cubierto (generalmente con COBRA o con una póliza individual) si la sentencia de divorcio lo exige. Esto varía de un estado a otro.

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P16: ¿Cómo presento un reclamo de seguro de salud?

R16: Las personas presentan reclamos de seguro como una solicitud de pago adeudado según los términos de la póliza. Una vez que se presente el reclamo, la compañía de seguros evaluará toda la información para determinar si es su responsabilidad pagar.

  • Lea atentamente la descripción resumida de su plan, la cual puede solicitarle a su administrador. A partir de este documento, usted puede averiguar cómo funciona su plan, qué beneficios proporciona y cómo puede obtenerlos.

  • Determine el procedimiento específico para presentar un reclamo de acuerdo con el resumen del plan o a través de su administrador de beneficios y siga las instrucciones con cuidado para presentar su reclamo. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el administrador del plan.

  • Todos los planes tienen estándares que debe cumplir para calificar para los beneficios. Determine cuáles son los requisitos y haga una lista de verificación para asegurarse de que cumple con todos ellos.

  • Dentro de los 90 días posteriores a su presentación del reclamo, sabrá si éste ha sido aprobado o no.

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P17: ¿Cómo presento una queja o una apelación?

R17:

  • Lea nuevamente el resumen de su plan para asegurarse de que el pago no le ha sido negado por no ser elegible.

  • Averigüe con el administrador del plan cómo presentar su reclamo rechazado para una "revisión completa y justa". Tiene por lo menos 60 días para hacerlo. Asegúrese de incluir toda la información relevante, especialmente cualquier dato o evidencia nuevos. Verifique una vez más la información de contacto, incluyendo a quién y a dónde debe enviar el reclamo.

  • Dentro de los 60 días recibirá una respuesta con detalles acerca de la decisión y las reglas del plan en las que ésta se basó.

  • Si su apelación es rechazada y usted cree que la decisión fue injusta, puede buscar asistencia legal.

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P18: ¿Qué tipo de seguro de salud necesito si tengo una enfermedad crónica?

R18: Si tiene una enfermedad crónica, necesita atención de salud especial, lo que significa que debe dedicar especial cuidado al elegir su plan de seguro de salud. Utilizará más servicios de atención de salud y con más frecuencia que aquellos consumidores que no sufren una enfermedad crónica, por lo tanto querrá asegurarse de que su plan de seguro es el adecuado para usted.

  • Busque un plan que tenga un programa de manejo de enfermedades integral. Los programas de manejo de enfermedades proporcionan un enfoque en equipo para el tratamiento, el control y la coordinación de la atención personalizada que usted necesita.
  • Un plan de seguro que toma la iniciativa en los programas de autocontrol de los pacientes y de identificación temprana y tratamiento de complicaciones preservará su salud y probablemente le ahorrará dinero a largo plazo.

Si necesita comprar cobertura de salud individual, su aseguradora puede proporcionarle cobertura completa pero con una prima más alta. También pueden modificar los beneficios para incrementar el deducible o excluir la condición médica específica de la cobertura. Es importante que tenga en cuenta que existen leyes federales y estatales que rigen respecto de lo que una aseguradora puede excluir de la cobertura.

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P19: ¿Cuál es la mejor forma de conseguir respuestas de mi plan de salud?

R19: El primer paso para obtener respuestas sobre sus beneficios de salud es solicitar información acerca de su cobertura a su departamento de Recursos Humanos (RH). Allí encontrará panfletos y folletos sobre su plan de salud que le darán algunas de las respuestas que necesita. Si tiene problemas para entenderlos, siempre puede reunirse con su director de Recursos Humanos y revisar sus preguntas específicamente. Además, muchas compañías de seguros de salud tienen sitios en Internet que proporcionan información fácil de entender para los consumidores. Por último, siempre puede llamar a su compañía de seguros directamente si aún no ha podido averiguar las respuestas que necesita.

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P20: ¿Qué hago si mi plan no me gusta? ¿Puedo cambiarlo?

R20: En el caso de la mayoría de los planes de beneficios patrocinados por el empleador, la inscripción abierta tiene lugar una vez al año, por lo que es muy importante investigar las opciones del plan de salud y tomar decisiones bien informadas. Sin embargo, las personas que experimentan ciertos cambios en su vida como un matrimonio, un divorcio, el nacimiento de un bebé o la muerte de un cónyuge pueden cambiar sus beneficios de salud en otros momentos durante el año. Visite el sitio en Internet de su plan para ver cuáles son las pautas. Además, muchos planes de salud individuales permiten que sus miembros cambien su cobertura durante el año.

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P21: ¿Qué pasa si tengo una queja contra mi plan, o si quiero presentar una apelación? ¿Cómo lo hago?

R21: La mayoría de los planes de salud otorgan a sus miembros oportunidades formales e informales para que comuniquen sus inquietudes con respecto a una decisión del plan de salud. Los consumidores deben comenzar por comunicarse con el departamento de servicios al cliente. Normalmente, los planes de salud proporcionan una línea telefónica gratuita de servicio al cliente en las tarjetas de identificación de los miembros. Si el problema no puede resolverse durante el llamado telefónico, el profesional de servicio al cliente investiga la pregunta y luego da una respuesta al miembro. Existe un proceso escalonado para los miembros que no están satisfechos con la respuesta del profesional de servicio al cliente. Los miembros tienen la opción de presentar una queja ante el plan de salud o solicitar una audiencia e iniciar una revisión externa. Las instrucciones específicas para presentar una queja o una apelación pueden variar de un plan de salud a otro. Visite el sitio en Internet de su plan de salud si desea obtener instrucciones detalladas.

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